*Verplichte velden

    Uw naam + voorletters*

    Uw roepnaam

    Uw geboortedatum
    Dag Maand Jaar

    Uw geslacht
    ManVrouw

    Uw adres*

    Uw postcode*

    Uw woonplaats*

    Uw e-mailadres

    Uw telefoonnummer

    Uw (mobiele) telefoonnummer

    Ik meld me aan als lid van de Vriendenkring van Fanfare Aurora uit Heesch*

    Uw jaarlijkse bijdrage in euro*

    Uw betaalwijze*

    Uw IBAN-bankrekeningnummer voor de automatische incasso

    Tenaamstelling bankrekening

    Eventuele opmerkingen

    *Verplichte velden